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お客様のメールアドレス※
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※請求書や承認通知などにも利用します。正確にご入力ください。
※お客様のeメールで、@マークの直前に記号「. (ドット)」「 - (ハイフン)」などがある場合や「. . 」のように記号が2つ以上連続しているなど国際基準に準拠していないアドレスへの送信はできませんのでご注意ください。
※上記該当アドレスのお客様は、他のアドレスをご利用いただいたり、新たにアドレスを作っていただくか、または、電話、ファックスなど他の通信手段にてお申込みください。
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ウガンダ渡航情報
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ウガンダ渡航目的、滞在期間などについて
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日本出発予定日※
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渡航目的
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観光
※ケニア、ルワンダ観光がある場合は東アフリカ観光ビザをお申し込みください
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ウガンダ入国予定日※
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※ビザ有効開始日です。
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ウガンダ出国予定日※
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ウガンダ内の連絡先
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※ウガンダでの宿泊施設または個人の名称、住所、電話番号を明記ください。
※複数ある場合はその内1つご入力ください。
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入国回数と滞在期間
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90日間以内のシングルエントリーとなります。
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ウガンダ渡航歴
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過去にウガンダ渡航ある場合、直近の入国日をご入力ください
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渡航者情報
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パスポート情報、連絡先など
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氏名/漢字
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姓；
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名；
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氏名/ひらがな※
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姓；
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名；
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氏名/ローマ字※
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姓；パスポート表記
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名；パスポート表記
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別称・旧姓※あれば
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姓/ひらがな；
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名/ひらがな；
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性別※
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男性(M)女性(F)
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生年月日※
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出生地※
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婚姻状況(名※
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現在の国籍※
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日本他の国
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「他の国」の場合、その国名
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他の国籍※
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なしあり
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「あり」の場合、その国名
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パスポート番号※
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パスポート発行年月日※
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パスポート有効期間満了日※
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現住所※
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※マンション名や建物名は省略できます
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本籍※
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※現住所と同一である場合は「同上」とご入力ください
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連絡電話番号※
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※日中連絡がつきやすい番号をご入力ください
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勤務・所属先情報(名※
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名称
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※主婦(夫)の場合は、「主婦(夫)」とご入力ください
※学生の場合は、「学生」とご入力ください。
※退職者は、「退職者」とご入力のうえ、前職の会社情報をご入力ください。
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会社連絡先
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わからない、忘れた場合は「不明」とご入力ください
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渡航中の日本側緊急連絡先※
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ご家族や親戚、友人、会社同僚の連絡先をご入力ください。
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緊急連絡氏名※
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※ひらがな
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※ひらがな
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緊急連絡先住所※
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※ご家族なら（現住所と)「同上」とご入力ください※マンション名や建物名は省略できます
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連絡電話番号※
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