お申込みフォーム｜東アフリカ観光ビザ申請お伺い書*SSL暗号化通信

お伺い書ご入力の前に
東アフリカビザ申請をご希望の方で、当社にてオンライン申請書作成をご希望の方は、下記フォームに入力の上、送信してください。
また、本フォーム入力方法以外にも、ファックスや郵送でビザ申請手続きを進めることができます。
ご不明な点がある場合やお急ぎの場合は03-5842-8896(月－金10：00～19：00、土10：00～15：00)ビジターズ・サービス部へご連絡ください。
■プラバシーポリシー～個人情報の取り扱いについて(必須)
当社は、ご送信いただきました個人情報を、ビザや渡航認証取得代行業務の範囲内で利用し、それ以外の目的で利用することは一切ございません。
個人情報の取扱い方針は、当社ホームページ、プライバシーポリシーをご覧ください。
プラバシーポリシー～個人情報の取り扱いについて、ご同意いただける場合は「同意する」にチェックを入れ、ご入力をお願い致します。
同意する同意しない
■申請代行料のお支払い方法をご選択ください(必須)
振込クレジットカード
※当社でお伺い書を受付しましたら、請求書を発行いたします。
所定の期日までにお支払い手続きを完了してください。
当社でご入金を確認いたしましたら、申請手続きを開始いたします。

東アフリカビザ申請お伺い書 Vol.5.0.0.1

お客様のメールアドレス※※請求書や承認通知などにも利用します。正確にご入力ください。
※お客様のeメールで、@マークの直前に記号「. (ドット)」「 - (ハイフン)」などがある場合や「. . 」のように記号が2つ以上連続しているなど国際基準に準拠していないアドレスへの送信はできませんのでご注意ください。
※上記該当アドレスのお客様は、他のアドレスをご利用いただいたり、新たにアドレスを作っていただくか、または、電話、ファックスなど他の通信手段にてお申込みください。
東アフリカ渡航情報渡航目的、滞在期間などについて
日本出発予定日※
渡航目的観光　
※東アフリカ～ウガンダ、ケニア、ルワンダ3カ国中、2～3カ国の観光に対応します
東アフリカ入国予定日※
東アフリカ出国予定日※
東アフリカ内の連絡先
※ウガンダ、ケニア、ルワンダでの宿泊施設または個人の名称、住所、電話番号を明記ください。
※複数ある場合はその内1つご入力ください。
滞在期間と入国回数※90日間以内のマルチプルエントリーとなります。
東アフリカ渡航歴過去にウガンダ、ケニア、ルワンダ渡航がある場合、直近の入国日をご入力ください
渡航者情報パスポート情報、連絡先など
氏名/漢字姓；名；
氏名/ひらがな※姓；名；
氏名/ローマ字※姓；パスポート表記名；パスポート表記
別称・旧姓※あれば姓/ひらがな；名/ひらがな；
性別※男性(M)女性(F)
生年月日※
出生地※
婚姻状況(名※
配偶者がいる場合；※配偶者がいる場合必須です
配偶者/氏名
現在の国籍※日本他の国「他の国」の場合、その国名
他の国籍※なしあり「あり」の場合、その国名
パスポート番号※
パスポート発行年月日※
パスポート有効期間満了日※
現住所※※マンション名や建物名は省略できます
本籍※※現住所と同一である場合は「同上」とご入力ください
連絡電話番号※※日中連絡がつきやすい番号をご入力ください
勤務・所属先情報(名※
名称※主婦(夫)の場合は、「主婦(夫)」とご入力ください
※学生の場合は、「学生」とご入力ください。
※退職者は、「退職者」とご入力のうえ、前職の会社情報をご入力ください。
会社連絡先わからない、忘れた場合は「不明」とご入力ください
渡航中の日本側緊急連絡先※ご家族や親戚、友人、会社同僚の連絡先をご入力ください。
緊急連絡氏名※※ひらがな※ひらがな
緊急連絡先住所※※ご家族なら（現住所と)「同上」とご入力ください※マンション名や建物名は省略できます
連絡電話番号※

ウガンダ渡航の適格性についてお答えください。
1.これまですべての国でビザ却下となったことはありますか？
はいいいえ
2.これまですべての渡航国において国外退去となったことはありますか？
はいいいえ
3.自国はもちろんすべての国において、有罪判決を受けたことはありますか？
はいいいえ
4.自国はもちろんすべての国において、刑事訴追されたことはありますか？？
はいいいえ
5.精神疾患がありますか？
はいいいえ

■ご要望、ご質問など

再確認と送信ボタン
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-------------------お伺い書はここまで-----------------------