|
お客様のメールアドレス※
|
※請求書や承認通知などにも利用します。正確にご入力ください。
※お客様のeメールで、@マークの直前に記号「. (ドット)」「 - (ハイフン)」などがある場合や「. . 」のように記号が2つ以上連続しているなど国際基準に準拠していないアドレスへの送信はできませんのでご注意ください。
※上記該当アドレスのお客様は、他のアドレスをご利用いただいたり、新たにアドレスを作っていただくか、または、電話、ファックスなど他の通信手段にてお申込みください。
|
|
渡航情報
|
渡航目的、滞在期間などについて
|
|
日本出発予定日※
|
|
|
渡航目的
|
※東アフリカ観光の3ヵ国は、ウガンダ、ケニア、ルワンダとなります。
|
|
渡航目的補足
|
|
|
ウガンダ入国予定日※
|
|
|
ウガンダ出国予定日※
|
|
|
ウガンダ内の連絡先
|
※ウガンダでの宿泊施設または個人の名称、住所、電話番号を明記ください。
※複数ある場合はその内1つご入力ください。
|
|
入国回数と滞在期間
|
■ウガンダ単独観光の場合；90日間シングル
■東アフリカ観光渡航の場合；90日マルチプル
■外交・公用の場合；90日間シングル
■その他の目的の場合；6ヵ月or1年or2年いずれもマルチプル
|
|
ウガンダ渡航歴
|
過去にウガンダ渡航ある場合、直近の入国日と出国日をご入力ください
|
|
過去5年間の海外渡航国※
|
直近からさかのぼり5カ国ぐらいまでご入力ください。ない場合は「なし」とご入力ください
|
|
渡航者情報
|
パスポート情報、連絡先など
|
|
氏名/漢字
|
姓；
|
名；
|
|
氏名/ひらがな※
|
姓；
|
名；
|
|
氏名/ローマ字※
|
姓；パスポート表記
|
名；パスポート表記
|
|
別称・旧姓※あれば
|
姓/ひらがな；
|
名/ひらがな；
|
|
性別※
|
男性(M)女性(F)
|
|
生年月日※
|
|
|
出生地※
|
|
|
婚姻状況(名※
|
|
|
配偶者がいる場合；※
|
配偶者がいる場合必須です
|
|
配偶者/氏名
|
|
|
|
現在の国籍※
|
日本他の国
|
「他の国」の場合、その国名
|
|
他の国籍※
|
なしあり
|
「あり」の場合、その国名
|
|
パスポート番号※
|
|
|
パスポート発行年月日※
|
|
|
パスポート有効期間満了日※
|
|
|
現住所※
|
※マンション名や建物名は省略できます
|
|
連絡電話番号※
|
※日中連絡がつきやすい番号をご入力ください
|
|
勤務・所属先情報(名※
|
|
|
名称
|
※主婦(夫)の場合は、「主婦(夫)」とご入力ください。
※学生の場合は学校名ご入力ください。
|