お申込みフォーム｜バングラデシュ・ビザ申請のお伺い書　*SSL暗号化通信

お伺い書ご入力の前に
お申し込み方法やお問い合わせについて
バングラデシュビザ申請をご希望の方で、当社にてオンライン申請書作成をご希望の方は、下記フォームに入力の上、送信してください。また、本フォーム入力方法以外にも、ファックスやお電話で下記項目をご連絡いただき、ビザ申請手続きを進めることができます。ご不明な点がある場合やお急ぎの場合は03-5842-8896(月－金10：00～19：00、土10：00～15：00)へご連絡ください。
プラバシーポリシー～個人情報の取り扱いについて、ご同意いただける場合は「同意する」にチェックを入れ、ご入力をお願い致します。
■プラバシーポリシー～個人情報の取り扱いについて
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選択がない場合やご同意いただけない場合は、お申し込みを受付できませんので予めご了承ください。
■申請代行料のお支払い方法をご選択ください
振込クレジットカード
※当社でお伺い書を受付しましたら、請求書を発行いたします。所定の期日までにお支払い手続きを完了してください。当社でご入金を確認いたしましたら、申請手続きを開始いたします。
バングラデシュビザ申請のお伺い書
誤記や未入力などがございますと、申請自体できなかったり、バングラデシュ入国時にトラブルが発生することがございますのでご注意ください。

お客様のメールアドレス※※請求書や承認通知などにも利用します。正確にご入力ください。
※お客様のeメールで、@マークの直前に記号「. (ドット)」「 - (ハイフン)」などがある場合や「. . 」のように記号が2つ以上連続しているなど、国際基準に準拠していないアドレスへの送信はできませんのでご注意ください。
※このようなアドレスをお持ちのお客様は、他のアドレスをご利用いただいたり、新たにアドレスを作っていただくか、または、電話、ファックスなど他の通信手段にてお申込みください。
バングラデシュ渡航情報この度の渡航計画について
渡航目的※観光
バングラデシュ滞在先ホテルや個人宅など宿泊先※
入国予定日※
予定滞在日数※※60日と90日は親類訪問の場合のみです
入国の回数※
バングラデシュ渡航歴について
その時の入国日(直近)渡航歴が「ある」場合、直近のバングラデシュ入国日をご入力ください
その時のビザ番号
その時のビザ発行日
その時のビザ発行地
その時のビザ有効期限
申請者の個人情報パスポート情報、連絡先などをご入力ください
氏名/漢字
氏名/ひらがな※
氏名/パスポートローマ字※
生年月日※
性別※
出生地の都道府県名※
パスポート番号※
パスポート発行国※
パスポート発行年月日※
パスポート有効期間満了日※
現在の国籍※
出生時の国籍※
婚姻状況※
連絡電話番号※※日中連絡がつきやすい番号をご入力ください
現住所※※マンション名や建物名は省略できます
勤務・所属先情報(名※
勤務先名称※勤務している場合必須です

ご要望、ご質問など

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