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ビザの種類
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治療 MEDICAL
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メールアドレス※
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※請求書や承認通知などにも利用します。正確にご入力ください。
※お客様のeメールで、@マークの直前に記号「. (ドット)」「 - (ハイフン)」などがある場合や「. . 」のようにドットが2つ以上連続しているなど、国際基準に準拠していないアドレスへの送信はできませんのでご注意ください。
※このようなアドレスをお持ちのお客様は、他のアドレスをご利用いただいたり、新たにアドレスを作っていただくか、または、電話、ファックスなど他の通信手段にてお申込みください。
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申請者のプロフィール
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パスポート情報、連絡先などをご入力ください
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氏名/漢字
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氏名/ひらがな※
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氏名/パスポートローマ字※
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※パスポートと同じ
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※パスポートと同じ
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旧姓
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生年月日※
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性別※
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出生地の都道府県名※
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宗教※
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※ない場合は「なし」とご入力ください
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身体の特徴※
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※ない場合は「なし」とご入力ください
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就学状況、学歴※
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パスポート番号※
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パスポート発行地※
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発行都道府県名をご入力ください
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パスポート発行年月日※
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パスポート有効期間満了日※
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パスポートの残存有効期間は、ビザ申請時/インド入国時に6ヶ月以上必要です。
足りない場合は、パスポートを取り直してからビザを申請してください。
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現在の国籍※
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現在の国籍は生まれつき帰化
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旧国籍※
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なしあり
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「あり」の場合その国籍；
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その他の国籍※
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なしあり
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「あり」の場合その国籍；※申請前にそのパスポート情報をお伺いします
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現住所※
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郵便番号
住所
※マンション名や建物名は省略できます
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本籍※
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郵便番号
住所
※現住所と同じ場合は「同上」とご記入ください※マンション名や建物名は省略できます
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電話番号※
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※日中連絡がつきやすい番号をご入力ください
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ご家族の情報
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申請者の背景を問う事項であり、離別、死別している場合でも必要です
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実父/氏名※
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ひらがなで
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ひらがなで
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実父の国籍※
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日本その他
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「その他」の場合その国籍；
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実父の出生地※
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都道府県名をご入力ください
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実母/氏名※
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ひらがなで
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ひらがなで
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実母の国籍※
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日本その他
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「その他」の場合その国籍；
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実母の出生地※
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都道府県名をご入力ください
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婚姻状況※
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配偶者がいる場合；※
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配偶者/氏名
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ひらがなで
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ひらがなで
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配偶者の国籍※
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日本その他
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「その他」の場合その国籍；
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配偶者の出生地※
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都道府県名をご入力ください
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祖父/祖母について※
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祖父・祖母はパキスタン国籍ですか、または、パキスタン在住ですか？いいえはい
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勤務・所属先情報※
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申請者ご本人の所属先状況を選択ください
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勤務先名称※
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※本人または家族の中で勤務している方の情報をご入力ください
※退職されている方は前職をご入力ください
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勤務先住所※
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郵便番号
住所
※マンション名や建物名は省略できます
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勤務先職種※
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その他
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軍隊・警察・公安などに属しています（いた）か？ないある
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渡航中の日本側緊急連絡先※
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ご家族や知人の連絡先をご入力ください。(会社、団体などは不可）
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緊急連絡氏名※
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※ひらがな
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※ひらがな
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緊急連絡先住所※
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郵便番号
住所
※マンション名や建物名は省略できます
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連絡電話番号※
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※日中連絡がつきやすい番号をご入力ください
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インド渡航情報
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この度のインド渡航計画について
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ビザの種類
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治療 MEDICAL
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滞在目的※
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ご選択ください
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日本出発予定日※
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通院中の病院情報※
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日本で通院している病院の名称/住所/電話番号/主治医(担当医)の名前をご入力ください。
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インド受入先病院情報※
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インド側病院の名称/住所/電話番号/主治医(担当医)の名前をご入力ください。
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インド入国回数
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マルチプル ※シングルの場合もあり、領事判断による
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希望するビザ有効期間※
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※あくまでも希望として承ります。領事判断による。
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インド入国予定日※
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インド内訪問予定都市※
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インド入国予定地※
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インド出国予定地※
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インド渡航歴について※
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ないある
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直近のインド入国日
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「ある」場合、直近に発行されたビザや渡航状況についてご入力ください。
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その時の滞在都市
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その時の宿泊先
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宿泊施設の名称と住所※忘れた、わからない場合は「不明」とご入力ください
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その時のビザ番号
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その時のビザタイプ
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その時のビザ発行日
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その時のビザ発行地
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ビザ却下やビザ延長拒否※
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これまでインドビザ申請やビザ延長申請を却下されたことがありますか？ないある
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過去10年間の海外渡航国
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直近から遡り約10カ国ぐらいまでご入力ください。ない場合は「なし」とご入力ください。
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SAARC渡航歴※
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過去3年以内でアフガニスタン、ブータン、パキスタン、モルディブ、バングラデシュ、スリランカ、ネパールの渡航はありましたか？ないある
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ある場合；
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それぞれの国の直近入国日と過去3年間の入国回数をご入力ください
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アフガニスタン
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直近の入国日
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入国回数
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ブータン
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直近の入国日
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入国回数
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パキスタン
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直近の入国日
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入国回数
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モルディブ
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直近の入国日
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入国回数
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バングラデシュ
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直近の入国日
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入国回数
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スリランカ
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直近の入国日
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入国回数
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ネパール
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直近の入国日
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入国回数
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