お申込みフォーム|インド治療MEDICALビザ申請お伺い書

    お伺い書ご入力の前に

    インドビザ申請をご希望の方で、当社にてオンライン申請書作成をご希望の方は、下記フォームに入力の上、送信してください。
    また、本フォーム入力方法以外にも、ファックスや郵送でビザ申請手続きを進めることができます。
    ご不明な点がある場合やお急ぎの場合は03-5842-8896(月-金10:00~20:00、土09:00~15:00)ビジターズ・サービス部へご連絡ください。

    ■プラバシーポリシー~個人情報の取り扱いについて(必須)
    当社は、ご送信いただきました個人情報を、ビザや渡航認証取得代行業務の範囲内で利用し、それ以外の目的で利用することは一切ございません。
    個人情報の取扱い方針は、当社ホームページ、プライバシーポリシーをご覧ください。
    プラバシーポリシー~個人情報の取り扱いについて、ご同意いただける場合は「同意する」にチェックを入れ、ご入力をお願い致します。
    同意する同意しない

    ■プランの選択 ~手続きプランと管轄の区分(必須)
    ---申請代行料のプラン区分---
    ※Foot Workは、お客様がウェブ申請書を作成し、弊社は申請/受領のみのプランです。
    ※All in Oneは、弊社にて申請書作成から申請/受領までの一括プランです。
    ---管轄区分---
    東京領事部管轄は、現住所が愛知・岐阜・福井以東及び沖縄にある方のビザ申請となります。
    大阪領事部管轄は、現住所が滋賀・三重・京都以西にある方のビザ申請となります。
    プランを選択する

    ■申請代行料のお支払い方法をご選択ください(必須)
    振込クレジットカード
    ※当社でお伺い書を受付しましたら、請求書を発行いたします。
    所定の期日までにお支払い手続きを完了してください。
    当社でご入金を確認いたしましたら、申請手続きを開始いたします。

    インドビザ申請のお伺い書 ※SSL暗号化通信

    インドビザのお伺い書は、他の国のお伺い書に比べて多くの項目の入力が必要になります。誤記や未入力などがございますと、申請自体できなかったり、インド入国時にトラブルが発生することがございますのでご注意ください。

    は必須入力です。

    ビザの種類治療 MEDICAL
    メールアドレス※請求書や承認通知などにも利用します。正確にご入力ください。
    ※お客様のeメールで、@マークの直前に記号「. (ドット)」「 - (ハイフン)」などがある場合や「. . 」のようにドットが2つ以上連続しているなど、国際標準に準拠していないアドレスへの送信はできませんのでご注意ください。
    ※このようなアドレスをお持ちのお客様は、他のアドレスをご利用いただいたり、新たにアドレスを作っていただくか、または、電話、ファックスなど他の通信手段にてお申込みください。
    申請者のプロフィールパスポート情報、連絡先などをご入力ください
    氏名/漢字
    氏名/ひらがな
    氏名/パスポートローマ字※パスポートと同じ※パスポートと同じ
    旧姓
    生年月日
    性別
    出生地の都道府県名
    宗教※ない場合は「なし」とご入力ください
    身体の特徴※ない場合は「なし」とご入力ください
    就学状況、学歴
    パスポート番号
    パスポート発行地発行都道府県名をご入力ください
    パスポート発行年月日
    パスポート有効期間満了日
    現在の国籍現在の国籍は生まれつき帰化
    旧国籍なしあり「あり」の場合その国籍;
    その他の国籍なしあり「あり」の場合その国籍;※申請前にそのパスポート情報をお伺いします
    現住所※マンション名や建物名は省略できます
    本籍※現住所と同じ場合は「同上」とご記入ください※マンション名や建物名は省略できます
    電話番号※日中連絡がつきやすい番号をご入力ください
    ご家族の情報申請者の背景を問う事項であり、離別、死別している場合でも必要です
    実父/氏名ひらがなでひらがなで
    実父の国籍日本その他「その他」の場合その国籍;
    実父の出生地都道府県名をご入力ください
    実母/氏名ひらがなでひらがなで
    実母の国籍日本その他「その他」の場合その国籍;
    実母の出生地都道府県名をご入力ください
    婚姻状況
    配偶者がいる場合;
    配偶者/氏名ひらがなでひらがなで
    配偶者の国籍日本その他「その他」の場合その国籍;
    配偶者の出生地都道府県名をご入力ください
    祖父/祖母について祖父・祖母はパキスタン国籍ですか、または、パキスタン在住ですか?いいえはい
    勤務・所属先情報申請者ご本人の所属先状況を選択ください
    勤務先名称※本人または家族の中で勤務している方の情報をご入力ください
    ※退職されている方は前職をご入力ください
    勤務先住所※マンション名や建物名は省略できます
    勤務先職種
    その他軍隊・警察・公安などに属しています(いた)か?ないある
    渡航中の日本側緊急連絡先ご家族や知人の連絡先をご入力ください。(会社、団体などは不可)
    緊急連絡氏名※ひらがな※ひらがな
    緊急連絡現住所※マンション名や建物名は省略できます
    連絡電話番号※日中連絡がつきやすい番号をご入力ください
    インド渡航情報この度のインド渡航計画について
    ビザの種類治療 MEDICAL
    滞在目的ご選択ください
    日本出発予定日
    日本国内の病院情報日本側の病院情報
    ※日本の病院の名称/住所/電話番号/主治医(担当医)の名前をご入力ください
    ※各ビザ申請で他の必要情報は申請手続きを開始してから確認していきます
    ※決まっていない、わからない場合は「不明」とご入力ください
    インド受入先病院情報インド側の病院情報
    ※インド受入先病院の名称/住所/電話番号/主治医(担当医)の名前をご入力ください
    ※各ビザ申請で他の必要情報は申請手続きを開始してから確認していきます
    ※決まっていない、わからない場合は「不明」とご入力ください
    インド入国回数マルチプル ※シングルの場合もあり、領事判断による
    希望するビザ有効期間※あくまでも希望として承ります。領事判断による。
    インド入国予定日
    インド内訪問予定都市
    インド入国予定地
    インド出国予定地
    インド渡航歴についてないある
    直近のインド入国日「ある」場合、直近に発行されたビザや渡航状況についてご入力ください。
    その時の滞在都市
    その時の宿泊先宿泊施設の名称と住所※忘れた、わからない場合は「不明」とご入力ください
    その時のビザ番号
    その時のビザタイプ
    その時のビザ発行日
    その時のビザ発行地
    ビザ却下やビザ延長拒否これまでインドビザ申請やビザ延長申請を却下されたことがありますか?ないある
    過去10年間の海外渡航国直近から遡り約10カ国ぐらいまでご入力ください。ない場合は「なし」とご入力ください
    SAARC渡航歴過去3年以内でアフガニスタン、ブータン、パキスタン、モルディブ、バングラデシュ、スリランカ、ネパールの渡航はありましたか?ないある
    ある場合;それぞれの国の直近入国日と過去3年間の入国回数をご入力ください
    アフガニスタン直近の入国日入国回数
    ブータン直近の入国日入国回数
    パキスタン直近の入国日入国回数
    モルディブ直近の入国日入国回数
    バングラデシュ直近の入国日入国回数
    スリランカ直近の入国日入国回数
    ネパール直近の入国日入国回数

    ご不明な点やご要望など

    再確認と送信ボタン

    ※「入力内容再確認」⇒「OK!SSL送信(または訂正)」⇒「送信完了画面」と遷移します


    ------------------------お伺い書はここまで----------------------------